마운자로 당뇨병 치료 급여 재신청, 비만 치료는 여전히 비급여…약가 협상과 보험 재정, 치료 대상 선정이 과제로
비만치료제 마운자로를 저렴하게 처방받기 위해 일본을 찾는 한국인들의 사례가 잇따라 보도되고 있다. 이른바 ‘스시자로’ 현상의 배경에는 한국과 일본 일부 의료기관 사이의 약값 차이가 있다. 그러나 국내에서 비만치료제의 건강보험 적용은 여전히 제한적이다. 마운자로는 제2형 당뇨병 치료를 목적으로 건강보험 급여 절차를 다시 밟고 있지만, 비만 치료 목적의 급여 적용은 별도로 결정되지 않았다. 국내 환자의 치료비 부담을 줄이기 위해서는 약가 협상뿐 아니라 보험 적용 대상과 재정 부담에 관한 검토가 필요한 상황이다.
마운자로, 당뇨병 치료 급여 재신청…비만 치료는 여전히 비급여
마운자로는 미국 제약사 일라이릴리가 개발한 터제파타이드 성분의 주사제다. 국내에서는 성인 제2형 당뇨병의 혈당 조절과 비만 치료에 사용할 수 있도록 허가됐다.
그러나 의약품의 사용 허가와 건강보험 적용은 별개의 절차다.
한국릴리는 2025년 12월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 성인 제2형 당뇨병 치료에 대한 급여 적정성을 인정받았다.
하지만 이후 국민건강보험공단과 진행한 약가 협상이 2026년 5월 합의에 이르지 못하면서 실제 건강보험 적용으로 이어지지 않았다.
한국릴리는 지난 6월 제2형 당뇨병 치료에 대한 급여를 다시 신청했다. 현재 관련 절차가 진행되고 있지만, 최종 보험 적용 시점과 급여 기준은 확정되지 않았다.
여기서 주의할 부분은 이번 급여 신청의 대상이 비만 환자 전체가 아니라는 점이다.
당뇨병 치료에 대한 건강보험 적용이 결정되더라도 체중 감량을 위해 마운자로를 사용하는 모든 환자가 동일한 보험 혜택을 받는 것은 아니다.
비만 치료에 대한 건강보험 적용 여부는 별도의 급여 기준과 절차에 따라 결정해야 한다.
같은 약인데 다른 보험 기준…질병과 치료 목적의 차이
마운자로는 혈당 조절과 체중 감소 효과를 모두 갖고 있지만, 건강보험은 약의 이름만으로 급여 여부를 결정하지 않는다.
어떤 질병을 치료하기 위해 사용하는지, 기존 치료로 충분한 효과를 얻지 못했는지, 의학적 필요성이 인정되는지 등을 종합적으로 검토한다.
현재 국내에서는 비만 자체에 대한 일반적인 진료가 원칙적으로 비급여 대상이다.
다만 비만과 관련된 고혈압이나 당뇨병 등 합병증의 진료, 일정한 기준을 충족하는 비만대사수술 등은 건강보험 적용이 가능하다.
비만 치료와 관련된 모든 의료행위가 보험에서 제외되는 것은 아닌 것이다.
비만치료제에 대한 보험 적용을 확대하려면 약물치료가 필요한 환자의 범위와 기존 치료에 대한 반응, 치료 효과 및 비용 등을 평가해야 한다.
단순한 미용 목적의 체중 감량과 의학적으로 치료가 필요한 비만을 어떤 기준으로 구분할 것인지도 중요한 문제다.
건강보험 적용의 첫 번째 과제…약값과 장기적인 재정 부담
비만치료제의 건강보험 적용을 검토할 때 가장 큰 쟁점 가운데 하나는 약가와 장기적인 재정 부담이다.
마운자로는 환자의 건강 상태와 치료 반응에 따라 투여기간과 용량을 결정해야 하는 전문의약품이다. 일부 환자는 장기간 약물치료가 필요할 수 있다.
보험 적용 대상이 확대되면 환자 개인의 치료비 부담은 줄어들 수 있지만, 건강보험이 부담해야 하는 전체 약제비는 증가할 수 있다.
특히 약을 얼마나 오래 사용해야 하는지, 치료 중단 이후 체중과 건강 상태가 어떻게 변화하는지에 따라 장기적인 비용이 달라진다.
반대로 비만 치료를 통해 당뇨병과 심혈관질환 등 관련 질환의 발생이나 악화를 줄일 수 있다면 장기적인 의료비 절감 효과도 검토할 필요가 있다.
그러나 이러한 효과가 실제 국내 건강보험 재정에서 얼마나 나타날지는 대상 환자의 특성과 치료기간, 약가 및 장기적인 임상 결과를 함께 분석해야 한다.
건강보험 적용 여부를 판단할 때 단순히 약값이 비싸다는 사실뿐 아니라 치료 효과와 비용효과성, 보험 재정에 미치는 영향을 종합적으로 평가해야 하는 이유다.
고도비만부터 제한적 급여까지…검토 가능한 적용 방식
비만치료제의 건강보험 적용을 확대한다면 모든 체중 감량 목적의 처방에 동일한 급여 기준을 적용할 필요는 없다.
의학적으로 치료 필요성이 높은 환자를 구분하고, 일정한 조건을 충족하는 경우에 보험을 적용하는 방식도 검토할 수 있다.
예를 들어 고도비만 환자나 비만과 관련된 합병증을 동반한 환자를 대상으로 치료 필요성과 기존 치료 결과를 평가하는 것이다.
급여 적용 이후에도 일정 기간 치료 효과와 이상반응을 확인하고, 지속적인 투약의 필요성을 판단하는 기준을 마련할 수 있다.
국내에서는 이미 비만대사수술에 대해 체질량지수와 동반 질환, 기존 치료 결과 등을 고려한 건강보험 급여 기준을 운영하고 있다.
다만 이러한 수술 기준을 비만치료제에 그대로 적용할 수 있다는 의미는 아니다. 약물치료에 적합한 별도의 의학적 기준과 비용효과성 평가가 필요하다.
치료 대상의 범위를 제한하는 방안 역시 실제 환자의 의료 접근성과 형평성, 건강보험 재정에 미치는 영향을 함께 검토해야 한다.
일본의 저렴한 약값…건강보험 적용과는 별개의 문제
일본 일부 의료기관에서 마운자로를 국내보다 저렴하게 처방받을 수 있다는 사실이 알려지면서 한국의 약가와 건강보험 제도에 대한 관심도 높아지고 있다.
그러나 일본에서 외국인 관광객이 저렴하게 약을 처방받는 것과 일본 공적 의료보험의 혜택을 받는 것은 다른 문제다.
일본의 공적 의료보험에 가입하지 않은 외국인 관광객은 원칙적으로 진료비를 직접 부담하는 비급여 진료를 받는다.
일본 일부 병원의 비급여 가격이 낮다는 사실만으로 한국에서도 건강보험을 적용하면 동일한 가격으로 약을 공급할 수 있다고 판단하기는 어렵다.
국내 약값에는 제약사의 공급가격과 유통구조, 의료기관별 비급여 가격 책정 등이 영향을 미친다.
또한 당뇨병 치료에 대한 건강보험 약가가 결정되더라도 비만 치료 목적의 비급여 판매가격이 자동으로 같은 수준으로 낮아지는 것은 아니다.
따라서 건강보험 적용 확대와 별도로 비급여 의약품의 가격 형성 및 유통구조를 살펴볼 필요가 있다.
Next Insight 분석 | 비만치료제 보험 적용, 치료비와 장기 의료비 사이의 문제
일본 원정 진료 사례에서 출발한 이번 문제는 국내 환자가 적절한 비용으로 비만치료를 받을 수 있는지에 관한 질문으로 이어진다.
마운자로는 제2형 당뇨병 치료에 대한 건강보험 급여 절차를 다시 진행하고 있지만, 비만 치료 목적의 건강보험 적용은 아직 결정되지 않았다.
당뇨병과 비만은 서로 관련이 깊지만 동일한 질환은 아니다. 따라서 같은 의약품을 사용하더라도 급여 기준과 치료 대상은 별도로 검토해야 한다.
비만은 고혈압과 당뇨병, 심혈관질환 등 여러 건강 문제와 관련돼 있다. 의학적으로 치료가 필요한 환자가 비용 부담 때문에 적절한 치료를 받지 못하는 상황은 치료 접근성 측면에서 살펴볼 필요가 있다.
반면 보험 적용 대상을 확대할 경우 증가하는 약제비와 장기적인 재정 부담도 고려해야 한다.
당장의 치료비 부담을 줄이는 효과와 장기적인 질환 예방 및 의료비 절감 가능성을 함께 평가해야 하는 것이다.
비만치료제 건강보험 적용의 핵심은 모든 체중 감량 목적의 처방을 지원할 것인지가 아니라, 어떤 환자에게 어떤 의학적 기준과 비용으로 치료 기회를 제공할 것인지에 있다.
현재 진행 중인 마운자로의 당뇨병 치료 급여 절차는 국내 치료비 부담 문제를 해결하기 위한 하나의 과정이다. 그러나 비만 치료 목적의 건강보험 적용을 확대하려면 별도의 의학적 평가와 재정 검토, 급여 기준 마련이 필요하다.
해외에서 저렴하게 약을 처방받는 사례가 이어지는 가운데 국내 환자의 치료비 부담과 의료 접근성을 어떻게 관리할 것인지에 관한 논의도 함께 살펴봐야 할 시점이다.
작성·취재 | Next Insight News 김귤연 기자
이메일 | nextinsight.news@gmail.com
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참고자료
- 건강보험심사평가원 | 2025년 제12차 약제급여평가위원회 심의결과 공개 (2025.12.04)
https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?brdBltNo=11678&brdScnBltNo=4&pgmid=HIRAA020041000100
- 머니투데이 | 마운자로 급여 재신청…당뇨 환자 건강보험 혜택 확대 필요 (2026.07.07)
- 전자신문 | 한국릴리 마운자로 건강보험 급여 재신청…약가 협상 변수 (2026.07.07)
- 건강보험심사평가원 | 비만의 요양급여 여부 및 급여 적용 기준
- 건강보험심사평가원 | 비만수술의 건강보험 급여 기준 (2026.03.17)
https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?brdBltNo=47751&brdScnBltNo=4&pgmid=HIRAA010006011600
- 보험연구원 | GLP-1 비만치료제의 보험 적용 및 해외 사례 관련 연구 (2025.10.27)
https://kiri.or.kr/report/downloadFile.do?docId=743839
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